収　　入

印　　紙	
身　　 元　　 引　　 受　　 書　　　　　 	
本人　氏　名　　　　　　　　　印　

　　私は，上記の者が軽費老人ホームを利用するに当たり，奄美市軽費老人ホーム条例施行規則第８条に規定する事項について，一切の責を負います。

年　　月　　日　　

（福）奄美市社会福祉事業団
理事長　東　美佐夫　殿

保証人　　　　　　　
現 住 所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印
電話番号
職　　業　　　　　　　　　　　
勤 務 先　　　　　　　　　　　
本人との　　　　　　　　　　　
続　　柄　　　　　　　　　　　

奄美市軽費老人ホーム条例施行規則（抄）

（保証人の要件）
第７条　条例第３条第２項第５号の保証人は，独立の生計を営み，かつ，相当の保証能力を有する者でなければならない。
２　市長は，保証人が前項の要件を欠いたときは，老人ホームの利用の許可を受けた者（以下「利用者」という。）に対し，新たに保証人を立てさせることができる。
（保証人の責務）
第８条　前条の保証人は，次に掲げる事項について一切の責を負わなければならない。
(１)利用者の使用料，電気料その他利用者が負担すべき費用を支払わなかった場合費用の負担
　(２)利用者が利用の許可を取り消された場合の身柄の引受け及び居室の現状回復に関する費用の負担
(３)前２号のほか，利用者の身上に関する必要な措置