奄美市軽費老人ホーム利用許可申請書

年　　月　　日　　

（福）奄美市社会福祉事業団
　理事長　東　美佐夫　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり申請します。
申　請　者　の　状　況	（ふりがな）
氏名		性　別	男・女	生年
月日	年　　月　　日
（満　　歳）	
	現住所		
	奄美市
居住期間	年　　月から
（　年　か月）	職業又は
勤 務 先		
	収 入 の 状 況	給与所得	年額　　　　　　　　　　　円	
		恩給又は
年　　金	恩給又は年金の名称（　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　年額　　　　　　　　　円	
		送　　金	送金者氏名（　　　　　　　　　）　続柄（　　　　　　）
　　　　　月額　　　　　　　　　円	
		そ の 他	収入の種別（　　　　　　　　　）
　　　　　月額　　　　　　　　　円	
		生活保護	無　　　　　有　　　生　住　医	
申　請　の　理　由	１	身寄りがない。	
	２	現在の住宅が狭いため高齢者の居室をとることができない。	
	３	家族関係がうまくいかないため別居したい。	
		その他（具体的に）	
　（注）夫婦世帯が申請する場合は，夫婦別々に申請してください。

家　　族　　の　　状　　況	氏　　　　　名	本人との
続　　柄	年齢	職業	月収	同居・別居
の　　　別	備　　　考	
						同　・　別		
						同　・　別		
						同　・　別		
						同　・　別		
						同　・　別		
						同　・　別		
住宅の状況	１　自宅，借家（家賃月額　　　　　円）　その他（　　）
２　間数　１階　　　　　２階　　　　計	
緊急時連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　電話	
	住所	
その他特記事項

（添付書類）
　　健康診断書
　　身元引受書（第２号様式）