誓　　　　　　約　　　　　　書

年　　月　　日

（福）奄美市社会福祉事業団
理事長　東　美佐夫　　殿

利用者氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　居室番号　（　　　　　　号）

私は，軽費老人ホームの居室の利用を許可されました上は，次の事項を遵守することを誓約します。

１　居室使用料は，毎月末までに当月分を納付すること。
２　居室を転貸し，又は利用の権利を譲渡しないこと。
３　居室及び共同設備を大切にすること。
４　居室に工作を加えるときは，あらかじめ，承認を受けること。
５　居室の立入検査，原状回復，退去，明渡し等に関する指示に従うこと。
６　前各号のほか，奄美市軽費老人ホーム条例及び同条例施行規則の規定に従うこと。